Formulaire de suivi du syndrome prémenstruel (SPM)
Notez chaque jour vos symptômes et faites le total. Cette grille vous permettra de vérifier si vos symptômes suivent bien votre cycle menstruel. Utilisez la notation suivante :
0 = Aucun
1 = Faible - à peine ressenti
2 = Modéré - n'affecte pas vos activités
3 = Fort - affecte vos activités
4 = sévère - certaines activités sont impossibles
Mois :
| Symptômes | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Menstruations | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Anxiété | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Appétit augmenté | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Confusion | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Crampes | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Dépression | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Douleurs | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Enflure | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Fatigue | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Insomnie | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Irritabilité | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Mauvaise coordination | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Maux de tête | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Nervosité | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Perte de contrôle | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Pleurs | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Sautes d'humeur | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Sensibilité des seins | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Total |
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